.::. AFRICA UNIQUE LTD .::.

Aanspreektitel (*)
Voornaam (*)
Achternaam (*)
Vertrekplaats (*)
Bestemming (*)
Vertrekdatum
Retourdatum
Alternatieve datum
Gewenste Luchtvaartmaatschappij
Alternatieve Luchtvaartmaatschappij
Aantal Volwassenen
Voornamen, Achternamen en Geboorte datum van Volwassenen
Aantal Kinderen
Voornamen, Achternamen en Geboorte datum van kinderen
Telefoonnummer (*)
Emailadres (*)
Adres (*)
Postcode (*)
Woonplaats (*)
Nationaliteit (*)
Paspoortnr. (*)
Plaats van uitgifte (*)
Datum van uitgifte (*)
Boekt voor individuele reis / groeps reis naar Ghana	Individuele Groeps
Wilt u een auto huren?	Ja Nee
Wenst u een Hotel Accomodatie?	Ja Nee
Soort Hotel
Verzekeringen (bij ELVIA)
Reisverzekering	A B C Nee
Werelddekking	Ja Nee
Contanten en cheques meeverzekeren	Ja Nee
Totaal aantal dagen (incl. heen- en terugvlucht)
Annuleringsverzekering	Ja Nee
Inclusief waarnemersclausule	Ja Nee
Naam waarnemer
Dubbel-Zeker Verzekering	Ja Nee
Indien u al een (doorlopende) reisverzekering heeft afgesloten:
Firma
Polisnummer
SOS-tel.nr.
Speciale Wensen - Vakantie Ideeën